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Dados Pessoais
Nome:
Cidade:  
Email:
Telefone:
OBS: Sem o telefone não será possivel realizar a cotação. Telefones fora da área DDD 11 devem ser fixos. As cotações serão passadas por e-mail somente após serem passadas por telefone
Dt. Nascimento:
Estado Civil:
Profissão:
Indicado por quem?

Dados do Risco
Endereço:
Bairro:
Localização:
Cidade:  
CEP:
Imóvel:
Habitação:
Ocupação:
Já houve algum
sinistro no imóvel?

Perfil
Seguro:
Situação:
 
Para Renovação Informe:
Classe de bônus:
Seguradora:
Mês da Renovação:
Dia da Renovação: OBS: Será utilizado para lhe enviar propostas automáticas
Número da C.I
(Código de Identificação):

OBS: Sem esse número não é possível fazer orçamento de renovação se a apólice anterior for Porto Seguro

Coberturas
Incêndio,Queda de Raio e Explosão: R$
Vendaval: R$
Danos Elétricos: R$
Impacto de Veículos: R$
Perda e Pagamento de Aluguel: R$
Quebra de Vidros: R$
Roubo de Bens: R$
Assistência Domiciliar 24 Horas: R$
Responsabilidade Civil Familiar: R$
Observação:
 
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