Transparência e agilidade quando você mais precisa...
Dados Pessoais
Nome:
Pessoa:
--Selecione--
Física
Jurídica
Cidade:
AC
AL
AM
AP
BA
CE
DF
ES
GO
MA
MG
MS
MT
PA
PB
PE
PI
PR
RJ
RN
RO
RR
RS
SC
SE
SP
TO
Email:
Telefone:
OBS: Sem o telefone não será possivel realizar a cotação. Telefones fora da área DDD 11 devem ser fixos. As cotações serão passadas por e-mail somente após serem passadas por telefone
Dt. Nascimento:
Estado Civil:
--Selecione--
Casado(a)
Solteiro(a)
Viúvo(a)
Divorciado(a)
União Estável
Formação:
--Selecione--
Nenhuma Formação
Primeiro Grau Incompleto
Primeiro Grau Completo
Segundo Grau Incompleto
Segundo Grau Completo
Superior Incompleto
Superior Completo
Profissão:
Indicado por quem?
Dados do Automóvel
Marca:
Veículo(ex:Uno Mille Fire Flex 1.0):
Placa:
OBS: Não é possível fazer a cotação faltando esses números.
Renavam:
Chassis:
Portas:
--
2
4
Combustível:
--Selecione--
Gasolina
Alcool
Gás
Diesel
Bi-Combustível
Ano Fabric.:
--Selecione--
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
Ano Modelo:
Opcionais
Ar Condicionado
Bancos em Couro
Freios ABS
Cambio Aut/Semi
Trio Elétrico
Direção Hidraúlica
Teto Solar
Air Bag
Desembaçador e Limpador Trazeiro
Rodas Liga Leve
Perfil
Seguro:
--Selecione--
Novo
Renovação
Veículo Alienado:
--Selecione--
Sim
Não
Para Renovação Informe:
Classe de bônus:
--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Seguradora:
--Selecione--
Bradesco Seguros
Chubb Seguros
Confiança Seguros
HDI Seguros
Indiana Seguros
Itaú Seguros
Liberty Paulista
Mapfre Seguradora
Marítima Seguros
Minas Brasil Seguradora
Nobre Seguros
Porto Seguro
Real Seguros
SulAmérica Seguradora
Tokio Marine
Unibanco Seguros
Outra
Mês da Renovação:
--
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
Dia da Renovação:
OBS: Será utilizado para lhe enviar propostas automáticas
Número da C.I
(Código de Identificação):
OBS: Sem esse número não é possível fazer orçamento de renovação se a apólice anterior for Porto Seguro
Utilização do veículos:
--Selecione--
Exclusivamente para locomoção
Para exercícios do trabalho
Guarda do veículo:
--Selecione--
Exclusivamente na residência
Garagem exclusivamente no local de trabalho
Exclusivamente na escola / faculdade
Na residência e no local de trabalho
Na residência e na escola / faculdade
No local de trabalho e na escola / faculdade
Na residência, trabalho e escola / faculdade
Não possui garagem
Habilitação(anos):
--Selecione--
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Mais de 10
Sistema de segurança:
--Selecione--
Alarme
Bloqueador por rádio freqüência
Bloqueador por transponder
Trava
Rastreador
Outros
Nenhum
Residentes que dirigem:
--Selecione--
Masculino de 18 a 26 anos
Masculino maior de 27 anos
Feminino de 18 a 26 anos
Feminino maior de 27 anos
Não Existem
Titular do documento:
--Selecione--
Eu mesmo
Esposo(a)
Pai
Mãe
Terceiro
Teve veículos roubados
e/ ou furtados nos últimos 3 anos?
--Selecione--
Sim
Não
Quantos quilômetros
o veículo circula por mês?
--Selecione--
Até 500 (16 por dia)
Até 1200 (40 por dia)
Acima de 1200
Coberturas
Franquia Desejada:
--Selecione--
Franquia Normal
Franquia Reduzida
Franquia Dobrada
Colisão / Incêndio / Roubo
Tabela Fipe(%):
--Selecione--
90
95
100
105
110
115
Vidros
Carro Reserva(dias):
--Selecione--
7
15
30
Não Contrata
Assistência 24 Horas
RCF-DM (R$):
--Selecione--
25000
30000
35000
40000
45000
50000
55000
60000
65000
70000
75000
80000
85000
90000
95000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
500000
RCF-DC (R$):
--Selecione--
25000
30000
35000
40000
45000
50000
55000
60000
65000
70000
75000
80000
85000
90000
95000
100000
150000
200000
250000
300000
350000
400000
450000
500000
Observação:
Início
||
Seguros
||
Orçamentos
||
Meus Seguros
||
Assistência 24 Horas
||
Notícias
||
Fale Conosco
Início
Seguros
Orçamentos
Meus Seguros
Assistência 24 horas
Notícias
Fale Conosco
"Operamos com
todas as
Seguradoras
do
Mercado
Brasileiro."
Rua Major Quedinho nº 111, CJ. 805
São Paulo - SP - Cep 01050-030
Tel.: (011)3258-0638 - Tel/Fax.: (011)3255-3621
©AutoVista 2007
Todos os direitos reservados